La madre de todas las batallas

Por Mauro Federico

Por Mauro Federico


Cristina volvió a insistir con la necesidad de reformular el sistema sanitario para terminar con las inequidades y optimizar el funcionamiento de un esquema de atención médica que estuvo al borde del colapso y requirió de la asistencia estatal durante la pandemia. Las palabras de la vicepresidenta –avaladas por Alberto- agitaron el avispero de quienes temen un plan kirchnerista para apoderarse del negocio de la salud y salieron a cuestionar una iniciativa que aún no termina de parirse, pero claramente se encuentra en proceso de gestación. Un análisis de las propuestas sanitarias del peronismo, en las bodas de diamante del “carrillismo” sanitario. Pasen y lean.

El peronismo se construyó en base a una épica política propia de los movimientos que dejan huellas imborrables en la historia de la humanidad. Parte de esa épica se vertebra en torno a anécdotas legendarias sobre cuya veracidad no pueden acreditarse pruebas documentales, pero cuentan con la verosimilitud necesaria para instalarse en el imaginario colectivo como hechos verídicos. Una de esas leyendas tiene como protagonista a un neurocirujano santiagüeño que –a mediados de la década del cuarenta del siglo pasado- brillaba en el Hospital Militar Central de Buenos Aires, tras haber recibido el Premio Nacional de Ciencias: Ramón Carrillo era su nombre.

Fue precisamente en ese nosocomio emblema del universo castrense donde Carrillo conoció al Teniente Coronel Juan Domingo Perón, en un encuentro que sería decisivo para su futuro y el de la salud pública de la Argentina. Hasta 1945, el neurocirujano había dedicado su vida a la docencia y a la investigación. Pero en 1946, tras el triunfo de Perón, Carrillo recibió una oferta difícil de rechazar. El flamante presidente lo convocaba para asumir como titular de la Secretaría de Salud Pública, en un país donde hasta ese entonces, la atención sanitaria era potestad de las sociedades de beneficencia y las entidades de la caridad. Para convencerlo, Perón utilizó una frase que forma parte de la mitología peronista: “Mire Carrillo, me parece increíble que tengamos un Ministerio de Ganadería que se ocupa de cuidar a las vacas y no haya un organismo de igual jerarquía para cuidar la salud de la gente”.

Un par de meses después, el santiagueño asumía al frente de una Secretaría que sería promovida a ministerio, a los efectos de producir una verdadera revolución sanitaria. En su discurso de asunción –en junio de 1946, justo hace 75 años- Carrillo contextualizaba perfectamente el momento en el que le tocaba asumir la conducción de un proceso político sin precedentes: “La medicina curativa de clases no pudientes, en virtud de ese régimen individualista  tradicional, se fundó principalmente en el principio de la caridad cristiana, base sentimental que resulta ya anacrónica, socialmente insuficiente y moralmente diminutiva de la moralidad humana”.

La osada jugada del peronismo instituyó un nuevo paradigma: transitar desde un modelo curativo-asistencial centrado en la  enfermedad hacia uno con base en la medicina preventiva y social, que asumió como aspecto fundamental la relación existente entre la salud y las condiciones en las que las personas desarrollan su vida. La concepción de Carrillo expresa con claridad el carácter bienestarista del Estado y se corresponde con los postulados de la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948.

En consonancias con estos postulados, y en el marco del Primer Plan Quinquenal de Desarrollo (1947-1951), el peronismo sancionó las leyes de sanidad pública y de construcción, habilitación y funcionamiento de los servicios de salud, que el Poder Ejecutivo propuso con los nombres de “Bases del Código Sanitario y de las facultades otorgadas al organismo de la sanidad nacional”, y “Construcciones y servicios sanitarios”. Así nació la salud pública en Argentina, que favoreció el acceso completo y gratuito al 65% de la población más vulnerable y al 20% de la población con mejor posición económica, según datos del Ministerio de Salud de la Nación de la época.

En su Plan Analítico, Carrillo definía la política sanitaria del gobierno como “una asistencia individual y familiar eficiente, continua y completa, con gratuidad para la población que la necesite, con libre elección del médico por el paciente, en la que los profesionales actúen para la comunidad ofreciendo sus servicios mancomunados, según la demanda de prestaciones y buscando el equilibrio entre las necesidades médicas de la población”.

En el mismo enunciado se consagran tres principios:

– todos los hombres tienen igual derecho a la vida y a la sanidad;

– no puede haber política sanitaria sin política social;

– de nada sirven las conquistas de la técnica médica si éstas no pueden llegar al pueblo por medio de dispositivos adecuados.

Podríamos enumerar cientos de estadísticas que demuestran la eficacia social y sanitaria de la implementación de estas políticas. Pero para no saturar de cifras, daremos solo algunas. En 1942 unos 6,5 millones de habitantes tenían provisión de agua corriente y 4 millones, servicios cloacales; en 1955 los beneficiarios eran 10 millones y 5,5 millones respectivamente. La mortalidad infantil que era de 80,1 por mil en 1943 bajó a 66,5 por mil en 1953 y la esperanza de vida que era de 61,7 años en 1947 subió a 66,5 años en 1953.

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Otra vez el peronismo: nace el SNIS

Con el golpe de 1955, el país ingresó en un sombrío período dictatorial de casi un cuarto de siglo, que solo tuvo pequeños interregnos cuasi-democráticos, donde las diferentes variantes del radicalismo ejercieron gobiernos maniatados por el poder militar, con la mitad de la soberanía popular conculcada mediante la proscripción del peronismo.  En estos oscuros años, todas las políticas sociales fueron desarticuladas y la Argentina quedó sumida en un escenario de precarización, fragmentación y desigualdad en la atención de la salud.

Detrás de esa pauperización, sobrevino la estrategia de transformar la atención de la enfermedad en un negocio financiado con recursos aportados por el estado y por los propios trabajadores y trabajadoras a través de un mecanismo que introduciría un nuevo actor en el escenario prestacional. Tras acordar con el ala burocrática del sindicalismo, encarnada por la línea “vandorista” de la CGT, a principios de la década del setenta, el dictador Juan Carlos Onganía promovió la Ley N° 18.610, con la que formalizó la regulación las Obras Sociales y creó el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), convalidando la ausencia de un sistema de salud pública único para todo el país, al modo de los países europeos como Inglaterra.

Perón retornó a la Argentina en 1973, tras 18 años de exilio. Ya no era el mismo que se había ido del país, perseguido por los militares. Pero continuaba siendo un hombre capaz de consolidar ideas que no le pertenecían. Le gustaba convocar a todos los sectores para que aportaran sus iniciativas, reservándose el rol de conductor del proceso de implementación de las políticas que surgían de esas convocatorias. Convencido de la necesidad de entender que la nueva etapa requería de una estrategia de abordaje distinta para la implementación de las políticas sociales, el viejo General convocó a exponentes de diferentes ideologías y grupos corporativos para diseñar lo que se terminaría constituyendo en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Pero así como un cuarto de siglo antes convocó a Carrillo, en esta oportunidad Perón eligió a quien había sido su cardiólogo, una verdadera eminencia en el ámbito de la cardiocirugía, inventor del primer corazón artificial de la historia de la medicina: el doctor Domingo Liotta.

En su libro “Las Aventuras de un Cirujano de Corazón”, Liotta explica: “Colaboraron médicos especialistas de todos los partidos políticos de la Argentina, entre otros Aldo Neri, Carlos Canitrot, Mario Testa y Alberto Prieto. Intervinieron todas las fuerzas políticas del país en la redacción: radicales, socialistas, no solo peronistas. Esto evito ríspidas confrontaciones en el Congreso. Lo llevé  y presenté en Ginebra en la Organización Mundial de la Salud (OMS), por pedido del mismo Perón,  en mayo del 74, en el momento de la guerra fría. Era un sistema para favorecer a la gente pobre y al trabajador, no para el que tiene un prepago. No son menos del 65% de la población argentina”.

El SNIS fue implementado desde 1974 hasta 1978, año en que fue derogado por la dictadura militar, en cuatro provincias argentinas. El proyecto original sufrió modificaciones, especialmente por las presiones del sector sindical, y fue sancionado en septiembre de 1974 como leyes 20748 de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y 20749 de Carrera Sanitaria Nacional. “A pesar de no haber tenido oportunidad de desarrollarse a nivel nacional, este proceso introdujo aspectos conceptuales novedosos respecto de la organización sanitaria del país, planteando la creación de un sistema nacional con fuerte papel del estado y con cobertura universal, que integra progresivamente a los otros subsectores en un importante esfuerzo por superar las deficiencias que el sistema sanitario presentaba en la primera mitad de la década de 1970”, explica el sanitarista Vicente Ierace.

La ley, además, compromete al Estado a fijar “como meta a partir del principio de solidaridad nacional su responsabilidad como financiador y garante económico en la dirección de un sistema que será único e igualitario para todos los argentinos”. Es decir que no sólo instituye la responsabilidad final del Estado como garante del derecho a la salud, sino que además la establece en lo referente a la dirección y financiación de un sistema destinado a cubrir a todos las personas de manera igualitaria, sin discriminación alguna.

Recupera además ideas básicas del peronismo como la de incorporar la planificación de la salud dentro de los “grandes lineamientos” de la política nacional, definiendo como herramienta metodológica el principio de la normalización centralizada con ejecución descentralizada, propiciando la cogestión con las entidades representativas del sector dentro del marco de la Comunidad Organizada.

Si bien la ley establece la incorporación de los otros subsectores de manera voluntaria, este fuerte papel del Estado se convierte en la principal herramienta de superación del alto grado de segmentación del sistema de salud, lo que posibilita iniciar un camino, seguramente arduo, hacia el objetivo de un modelo universalista. El proyecto original establecía la integración de manera obligatoria de todos los efectores dentro del Sistema de Salud. La oposición cerrada del sindicalismo organizado determinó que en el proyecto definitivo la incorporación quedara librada a la voluntad de los interesados. El artículo 36 expresa que “las obras sociales mencionadas en este artículo podrán incorporarse, a solicitud de las mismas, total o parcialmente al Sistema Nacional Integrado de Salud, mediante convenios especiales en forma similar a lo previsto en el art. 4º”. Plantea una estrategia de consenso gradual, en consonancia con la relación de fuerzas existente en el momento, especialmente en el sector sindical.

El SNIS llegó a implementarse en cuatro provincias (Chaco, Formosa, San Luis y La Rioja) y fue suprimido por la dictadura militar en noviembre de 1978. Una vez más, la política sanitaria implementada por la administración de facto profundizó la descentralización, debilitándose claramente el protagonismo del Estado, que fue transfiriendo sus establecimientos hospitalarios a las provincias y municipios, sin el traspaso de los recursos necesarios. La pérdida de la capacidad orientadora y fiscalizadora del Estado permitió la aparición de un mercado de servicios de salud que se consolidó como un modelo prestador de servicios sumamente tecnologizado, con un fuerte desarrollo del sector privado.

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Alfonsinistas inspirados en Liotta

El advenimiento de la democracia en 1983 posibilitó la reapertura del debate sobre la necesidad de un Sistema Nacional de Salud. El gobierno de Alfonsín convocó a los que habían estado del lado de Liotta en la frustrada experiencia del 74 y diseñaron un proyecto para impulsar un Seguro Nacional de Salud (SNS). Curiosamente los principales detractores de la iniciativa fueron los sectores del peronismo identificados con la burocracia sindical. El sanitarista Hugo Arce compara ambos planes al afirmar que “lo común entre el SNIS y el SNS era la estrategia de alcanzar una reforma integral, a partir de un sistema que progresivamente se habían descentralizado y diversificado, promoviendo una drástica concentración del poder de decisión del Estado nacional, a través de un proyecto de ley que debía transitar el debate parlamentario”. La CGT presentó el Proyecto Azul y Blanco e hizo naufragar la reforma. Renunció el ministro y su gabinete y nuevamente ganaron los defensores de la salud como negocio, que consolidaron su poder de la mano del menemismo con la implementación de las políticas neoliberales que llevaron a profundizar y concluir el proceso de descentralización del sistema público. La remozada versión del peronismo noventoso, que supo seducir al capital antes que combatirlo, introdujo modalidades de gestión propias del sector privado (arancelamiento, tercerización) que repercutieron negativamente sobre la capacidad y funcionalidad del sistema público, lo que, sumado a una profunda desregulación del Sistema de Obras Sociales, redundó en el fortalecimiento del subsector privado.

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Cristina, siempre Cristina

Como a fines de 2020, en un discurso en el Estadio Único de La Plata, Cristina Kirchner volvió a bregar la semana pasada por una reforma integral del sistema de salud. “Vamos a tener que repensar todo el sistema de salud. Las prepagas no saben dónde colocar a la gente. Dicen los que saben que tal vez vengan otras pandemias. Lo peor que nos puede pasar es negarnos a discutir la realidad”, dijo la vicepresidenta, escoltada por Axel Kicillof, durante un acto en la puerta del Hospital de Niños Sor María Ludovica.

El pedido de Cristina Kirchner para reestructurar el sistema de salud es debatido en el Frente de Todos y generó –una vez más- la resistencia de la CGT, ya que los sindicatos temen perder el manejo y la recaudación de sus obras sociales. El paper que hicieron circular algunos funcionarios del Ministerio de Salud bonaerense se titula “Ejes centrales para un programa de salud 2020-2024” y promueve una reestructuración del sistema a través de una ley nacional y el surgimiento de un sistema integrado. “Hay que recuperar la gobernanza del sistema de salud a través de la conducción global de políticas de salud de los organismos nacionales de salud bajo un criterio general de centralización normativa y descentralización operativa”, precisa el documento. De esta manera, proyecta que una misma autoridad pueda tener injerencia en el Ministerio de Salud como en el PAMI, la ANMAT o la Superintendencia de Servicios de la Salud (SSS), que es el ente que debería controlar a las obras sociales.

Uno de los puntos que más escozor generó entre los directivos de las obras sociales sindicales tiene que ver con la recaudación. Temen perder el dinero que se atesora en el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), una caja que se alimenta del aporte obligatorio que se les retiene a los trabajadores de sus respectivos salarios. Dice el borrador que inquieta a los gremios: “Poner en marcha el sistema de recupero de las prestaciones realizadas por entes estatales a subsectores de obras sociales y de medicina prepaga: el subsector público obtendrá una remuneración por los servicios prestados a beneficiarios de la seguridad social y de seguros privados en el caso de las obras sociales con las que se celebren convenios se realizarán descuentos promedio de hasta un 33 % de los valores de mercado o de nomenclador definido, que podrá considerarse un subsidio explícito del Estado a la seguridad social y a los trabajadores a cambio de un sistema de cobro automático de lo facturado desde la misma recaudación AFIP o en su defecto desde la SSS de todas las prestaciones”. Y agrega: “Instaurar de una nueva modalidad para la ‘libre elección’ entre Obras Sociales que impida el desfinanciamiento de aquéllas y mejores prestaciones de salud para los afiliados”.

Plantea, además, la necesaria intervención del Estado en los precios de los medicamentos y en determinadas prestaciones. “Utilizar el poder de compra del Estado cuando ello resulte en claras ventajas en el control de precios abusivos promoviendo compras centralizadas”, advierte, y llama a establecer una suerte de paritaria nacional del sector de la salud para acortar las brechas salariales de los profesionales y formar a más de 100.000 enfermeros en todo el país.

Si alguna duda quedaba sobre la real intención del gobierno de avanzar en un debate sobre la reforma del sistema de salud, este viernes, durante la presentación del proyecto de ley de promoción de la enfermería, Alberto Fernández volvió a darle centralidad al tema. “La Argentina tiene un sistema de salud singular, donde conviven lo público con las obras sociales y el sector privado, y que en un momento difícil como la pandemia han funcionado. En todo caso lo que nos ha dejado en evidencia es la necesidad de coordinar el funcionamiento de todo esto”, marcó el Presidente, reforzando lo que el martes pasado había planteado su vicepresidenta.

“Uno no puede dejar de reconocer el esfuerzo de los médicos y médicas del sistema público, parapúblico y privado. En todo caso tendremos que ver cómo optimizamos el funcionamiento, cómo coordinamos. Lo dijo Cristina el otro día en La Plata. Tenemos que ver cómo todo esto lo podemos mejorar a partir de la experiencia (de la pandemia). Debemos hacerlo porque un Estado que no se ocupa de aquello que le da vida, no merece existir. El Estado debe estar presente”, remarcó. “Tal vez hizo falta una pandemia para darnos cuenta de lo importante que es el sistema de salud. Algunos creían que todo esto podía quedar en manos de un mercado que resolviera lo que el mercado no resuelve. Entonces es allí donde el Estado debe estar presente”, completó Alberto.

Una vez más, el peronismo parece dispuesto a dar una batalla que viene librando desde hace 75 años, con éxitos parciales e interrupciones que condujeron a retrocesos de la mano de gobiernos de facto o políticas neoliberales. Veremos si en esta oportunidad demuestra haber aprendido de los errores y logra cristalizar una iniciativa tan imperiosa como resistida por aquellos que hicieron de la atención de la enfermedad un negocio muy rentable, a expensas del conjunto de la sociedad. ♣♣♣

#PA.

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